内蒙古自治区医疗保障局关于完善内蒙古自治区门诊特殊用药管理工作的通知

内医保办发〔2020〕15号
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发布日期:2020-08-03 10:24 


各盟市医疗保障局,满洲里市、二连浩特市医疗保障局,自治区医疗保险管理局:

为保障重特大疾病患者用药、方便群众就医、减轻费用负担、节约医保基金、提高医疗资源利用效率,按照医疗保障制度改革精神,结合国家谈判药品落地等工作要求,经研究决定进一步完善全区医疗保险门诊特殊用药管理,具体事宜通知如下:

一、门诊特殊用药范围

治疗重特大疾病及罕见病等临床必需,疗效确切,治疗周期长,适合门诊或药店供应保障,已通过谈判机制纳入国家基本医疗保险支付范围,尚未纳入门诊慢性病保障范围或保障不足的药品。第一批门诊特殊用药品种及限制使用范围等详见附件。自治区医疗保障局将根据国家相关政策对门诊特殊用药范围适时进行调整。其他符合门诊慢性病保障范围的国家谈判药品,按相关慢性病门诊用药政策予以保障。

二、保障对象

参加内蒙古自治区基本医疗保险,符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者。

三、待遇标准

门诊特殊用药年度起付标准、支付比例由各统筹区结合当地医保基金运行情况制定,药品支付费用纳入统筹地区年度最高支付限额管理。患者住院期间不能重复享受门诊特殊用药相关待遇。

四、服务管理

()实行门诊特殊用药待遇资格备案制。参保患者经诊断确需使用门诊特殊用药治疗,须向统筹地区医疗保险经办机构提出申请,资格审核通过后,可享受一个年度的门诊特殊用药待遇。参保患者一个医保结算年度内因治疗必须更换门诊特殊用药或同时使用两种及两种以上门诊特殊用药,应重新向统筹地区进行待遇资格备案,经审核同意后相关门诊特殊用药费用方可纳入医保支付。参保患者异地购药,经统筹地区医保经办机构备案同意后,在就医地发生的合规药品费用,可按相关规定享受门诊特殊用药待遇。有条件的地区可将备案权限下沉到定点医疗机构,探索门诊特殊用药信息化管理平台建设,简化办事流程,方便群众就医。

()实行门诊特殊用药责任医师负责制。门诊特殊用药责任医师由定点医疗机构报统筹地区医保经办机构备案同意,一般应由二级及以上医疗机构相关专业中级以上职称的医师担任。门诊特殊用药责任医师的分布和数量要综合考虑参保患者就医便捷性和医保管理需要合理确定。责任医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务,包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪;负责参保患者病情发展后续用药的评估确认;负责对参保患者门诊特殊用药治疗流程的宣教、咨询。门诊特殊用药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份,做到人、证、卡相符,真实记录病情、开药时间和剂量等。

()实行门诊特殊用药“双通道”管理。为方便患者用药,有条件的地区,除定点医疗机构外,可探索门诊特殊用药协议药店管理。门诊特殊用药协议药店应按照要求建立相关药品流通码监控系统,实现门诊特殊用药流通信息全程追溯,确保用药安全。

五、工作要求

()各统筹地区要建立参保人员门诊特殊用药待遇准入、退出机制,落实门诊特殊用药责任医师制,及时受理患者申请,缩短审核备案周期,方便参保患者就医用药。医疗保险经办机构每年需对患者门诊特殊用药资格进行审核,审核合格的可继续享受用药待遇。

()门诊特殊用药需严格按照《国家医保局、国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》(医保发〔201973)中规定的适应症、支付标准,以及药品使用说明书规定用量予以支付。

()门诊特殊用药费用暂不计入医疗机构医保费用总额控制指标,各统筹区医保经办机构要进一步完善总额控制办法,根据上年度药品使用情况合理调整医保总额控制额度。

()各统筹区要及时总结门诊特殊用药管理的工作经验,将好的做法形成典型经验报自治区医疗保障局,自治区医疗保障局将比较、总结各地经验做法,进一步规范统一门诊特殊用药相关政策,保障患者待遇公平。

()各统筹区要尽快落实本通知要求,8月底前完成系统配置,并将确定的门诊特殊用药定点机构名单报送自治区医疗保障局,自治区医疗保障局将对定点机构统一进行公示,各统筹区也要加大宣传力度,提升政策知晓度,方便患者用药。

本通知自202091日起执行。


附件:内蒙古自治区第一批门诊特殊用药目录

内蒙古自治区医疗保障局





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