□道路破损
□无管道天然气或未实行气表“一户一表”
□供暖管网破损、供热不足
□无电梯
□环卫设施不足,公共厕所破损严重
□消防通道不畅,无消防配套设施
□公共照明设施配置不足,无充电桩
□环境“脏、乱、差”,无绿化或绿地面积偏少
□无停车场或车位偏少
□无邮政、快递等便民服务设施
□无物业管理
□其他_________ ___
居 民 意 见
被调查人签字
年 月 日
工作人员签字
年 月 日
备注:1.请在选择项相应“□”内划“√”;
2.黑体字加粗部分为必填项;
年月日
3.此表由当地住房城乡建设部门汇总保管,作为编制城镇老旧小区改造规划和
年度改造计划的重要参考。
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